Zaświadczenie o zużytym sprzęcie

Załącznik do rozporządzenia

Ministra

Środowiska

z dnia 24.10.2005 (poz.

ZAŚWIADCZENIE O ZUŻYTYM SPRZĘCIE

prowadzącego zakład przetwarzania ☑

wprowadzającego sprzęt ☐

marszałka województwa ☐

WZÓR

Od (DD/MM/RRRR) Do (DD/MM/RRRR)

Okres, za jaki wystawiono zaświadczenie

01/01/2023 31/12/2023

Data wystawienia (DD/MM/RRRR): Kolejny numer wystawionego zaświadczenia:

15/03/2024 1234

Dane wprowadzającego sprzęt, któremu wydawane jest zaświadczenie²⁾

PL1234567890

ElektroRecykling Sp. z o.o. oraz ul. Warszawska 1, 00-001 Warszawa

1234567890

Dane prowadzącego zakład przetwarzania wydającego zaświadczenie

PL9876543210

GreenTech Solutions Sp. z o.o. oraz ul. Krakowska 2, 30-001 Kraków

9876543210

Dane prowadzącego działalność w zakresie recyklingu, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu⁴⁾

PL1122334455

RecycleMaster S.A. oraz ul. Poznańska 3, 60-001 Poznań

1122334455

Dane prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu⁴⁾

PL6677889900

OdzyskTechnika Sp. z o.o. oraz ul. Gdańska 4, 80-001 Gdańsk

6677889900

Dane prowadzącego działalność w zakresie unieszkodliwiania, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu⁴⁾

Unieszkodliwianie Sp. z o.o. oraz ul. Wrocławska 5, 50-001 Wrocław

Dane osoby sporządzającej zaświadczenie

Jan Kowalski

123-456-789 ul. Kwiatowa 10, 10-001 Kraków

Jan Kowalski oraz podpis własnoręczny⁶⁾ albo podpis elektroniczny⁷⁾

osoby upoważnionej do reprezentowania prowadzącego zakład przetwarzania

O b j a ś n i e n i a:

¹⁾ Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.

²⁾ W przypadku gdy obowiązki wprowadzającego sprzęt wykonuje organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego, zaświadczenie o zużytym sprzęcie wydaje się tej organizacji odzysku.

³⁾ Należy podać indywidualny numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. z 2022 r. poz. 699, z późn. zm.).

⁴⁾ Należy wypełnić tyle razy, ilu przedsiębiorcom zostały przekazane odpady powstałe w wyniku przetworzenia.

⁵⁾ O ile osoba sporządzająca zaświadczenie posiada telefon i e-mail służbowy.

⁶⁾ Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.

⁷⁾ Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.

zużyty sprzęt¹⁾

przetwarzania

przetworzony

w zakładzie

z którego

Sprzęt działający na Ekrany, monitory Lampy Sprzęt Sprzęt małogabarytowy, Małogabarytowy sprzęt

zasadzie wymiany i sprzęt zawierający wielkogabarytowy, którego żaden informatyczny

temperatury ekrany o powierzchni którego którykolwiek z zewnętrznych wymiarów i telekomunikacyjny,

większej niż 100 cm² z zewnętrznych nie przekracza 50 cm którego żaden z zewnętrznych

wymiarów przekracza wymiarów nie przekracza

50 cm 50 cm

nazwa grupy

Numer i

sprzętu,

powstał

Lp. [kg]

1 Masa zebranego zużytego sprzętu

2 Masa zużytego sprzętu przetworzonego w zakładzie przetwarzania^{2) 3)}

3 Masa zużytego sprzętu przygotowanego do ponownego użycia^{2) 3)}

4 Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przygotowanych do ponownego użycia^{2) 3)}

5 Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi, innym niż recykling procesom odzysku i unieszkodliwianiu^{2) 3)}

6 recykling³⁾

6.1 oznaczenie zastosowanego procesu recyklingu, w tym jego typ⁴⁾

7 inne niż recykling procesy odzysku³⁾

7.1 oznaczenie innego niż recykling zastosowanego procesu odzysku, w tym jego typ⁴⁾

8 unieszkodliwianie³⁾

8.1 oznaczenie zastosowanego procesu unieszkodliwiania, w tym jego typ⁵⁾

Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych z terytorium kraju na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego w celu poddania recyklingowi, innym niż recykling procesom odzysku i unieszkodliwianiu^{2) 3)}

9.1 recykling³⁾

9.1.1 oznaczenie zastosowanego procesu recyklingu, w tym jego typ⁴⁾

9.2 inne niż recykling procesy odzysku³⁾

9.2.1 oznaczenie innego niż recykling zastosowanego procesu odzysku, w tym jego typ⁴⁾

9.3 unieszkodliwianie³⁾

9.3.1 oznaczenie zastosowanego procesu unieszkodliwiania, w tym jego typ⁵⁾

Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych z terytorium kraju na terytorium państwa niebędącego państwem członkowskiego w celu poddania recyklingowi, innym niż recykling procesom odzysku i unieszkodliwianiu^{2) 3)}

10.1 recykling³⁾

10.1.1 oznaczenie zastosowanego procesu recyklingu, w tym jego typ⁴⁾

10.2 inne niż recykling procesy odzysku³⁾

10.2.1 oznaczenie innego niż recykling zastosowanego procesu odzysku, w tym jego typ⁴⁾

10.3 unieszkodliwianie³⁾

10.3.1 oznaczenie zastosowanego procesu unieszkodliwiania, w tym jego typ⁵⁾

ŁĄCZNIE [kg]

1 Masa zużytego sprzętu przetworzonego w zakładzie przetwarzania dla wprowadzającego sprzęt

2 Masa zużytego sprzętu oraz masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu przygotowanych do ponownego użycia

3 Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych recyklingowi

4 Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych innym niż recykling procesom odzysku

5 Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu poddanych unieszkodliwianiu

6 Masa odpadów powstałych ze zużytego sprzętu wywiezionych z terytorium kraju w celu poddania recyklingowi, innym niż recykling procesom odzysku i unieszkodliwianiu

O b j a ś n i e n i a:

¹⁾ Numer grupy sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1974, z późn. zm.).

²⁾ Należy podać łączną masę oddzielnie dla każdej grupy sprzętu.

³⁾ Należy podać z dokładnością do 0,1 kg.

⁴⁾ Podać tyle symboli procesu odzysku określonych w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach, ilu procesom recyklingu albo innym niż recykling procesom odzysku zostały poddane odpady powstałe ze zużytego sprzętu.

⁵⁾ Podać tyle symboli procesu unieszkodliwiania określonych w załączniku nr 2 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach, ilu procesom zostały poddane odpady powstałe ze zużytego sprzętu.