Wniosek o udzielenie części urlopu macierzyńskiego

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Różany

01.01.2024 - 31.03.2024

Firma "Słoneczko" Sp. z o.o.

WNIOSEK

o udzielenie pracownikowi -ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi -innemu

członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania

przez pracownicę przebywającą w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu

leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

świadczenia zdrowotne urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co

najmniej 8 tygodni tego urlopu, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej

sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem

Proszę o udzielenie mi części urlopu macierzyńskiego od dnia 15.02.2024.

Oświadczam, że przed porodem korzystano z urlopu macierzyńskiego od dnia 01.12.2023 do dnia 14.02.2024.

Zobowiązuje się poinformować pracodawcę o dacie opuszczenia przez pracownicę

szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność

leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

Jan Kowalski

Załączniki:*

* Do wniosku dołącza się:

1) oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym

   podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i

   całodobowe świadczenia zdrowotne, dotyczące daty, od której przerwała ona urlop

   macierzyński na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu

   leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe

   świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie

   osobistej opieki nad dzieckiem;

2) zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do placówki, o której mowa w pkt 1,

   wystawione przez taką placówkę;

3) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka

   (dzieci) albo kopie tych dokumentów.