Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/12

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP¹⁾                                                                              1234567890

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

29.10.Z

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Nowak                                                      Specjalista ds. BHP

(imię i nazwisko)                               (funkcja)

2) Anna Kowalska                                           Kierownik Działu Produkcji

(imię i nazwisko)                               (funkcja)

dokonał w dniach od 2023-07-01 do 2023-07-10 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-06-29 o godzinie 10:30 uległ(a)

Pan Piotr Wiśniewski urodzony(-na) 1980-03-15

data

zamieszkały(ła) 02-222 Warszawa     Warszawa        12      5

w (kod pocztowy) (miejscowość) ul. Kwiatowa

ulica numer domu numer lokalu

80031512345                                              ABC123456

PESEL²⁾                                        numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Zakład Produkcyjny "Kowalski i Synowie" na stanowisku Mechanik  723301

nazwa stanowiska (kod zawodu)³⁾

3. Wypadek zgłosił(a) Adam Malinowski w dniu 2023-06-29

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:⁴⁾

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po

zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - Badania lekarskie nieaktualne - ważność badania upłynęła 2023-05-15

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny - 2023-01-05 - Instruktaż stanowiskowy - 2023-01-05

Szkolenie okresowe z BHP 2022-01-10 ważne do 2025-01-10

OKOLICZNOŚCI WYPADKU:

W dniu 2023-06-29 Piotr Wiśniewski pracował od godz. 8:00 do 16:00 na stanowisku Mechanik. Do jego

obowiązków należały prace naprawcze, remontowe, konserwacyjne taboru samochodowego między innym ładowarki.

Na polecenie przełożonego, dwaj mechanicy, w tym pan Piotr Wiśniewski i operator ładowarki mieli zamontować

przewody hydrauliczne, przewody układu chłodzenia oraz poprawić niewłaściwie zainstalowaną osłonę wentylatora

chłodnicy w ładowarce stojącej w hali napraw. Około godziny 10:30 mechanik i operator, stojąc z lewej strony ładowarki,

podłączali przewody hydrauliczne i przewody układu chłodzenia. Pan Piotr Wiśniewski wszedł na ramę z prawej

strony w celu odkręcenia nieprawidłowo zainstalowanej osłony wentylatora. Stanął lewą nogą na tylnym zderzaku,

prawą zaś na ramie z obciążnikiem. Śruby mocujące osłonę znajdowały się na wysokości wlewu płynu do chłodnicy w jej

górnej części. Odkręcał je kluczem płasko oczkowym ф14. Jedna ze śrub stawiała opór, klucz ześlizgnął się, a pan

Piotr Wiśniewski stracił równowagę i spadł. W wyniku upadku z wysokości około 1.5 m na betonowe podłoże doznał

pęknięcia podstawy czaszki oraz urazu kręgosłupa szyjnego. Podczas dochodzenia powypadkowego zespół stwierdził:

1. brak odpowiednio zorganizowanego stanowiska pracy powyżej 1.5 m od poziomu terenu (prace na wysokości),

2. brak zapisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny przy pracach remontowych w stanowiskowej instrukcji

Mechanik,

3. brak identyfikacji zagrożeń wynikających z pracy na wysokości w ocenie ryzyka zawodowego dla stanowiska

Mechanik.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:⁴⁾

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE: Nie stwierdzono

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE: Przyczyna pośrednia - Brak odpowiednio zorganizowanego stanowiska pracy powyżej

1.5 m od poziomu terenu (prace na wysokości), brak zapisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny przy pracach

remontowych w stanowiskowej instrukcji Mechanik, brak identyfikacji zagrożeń wynikających z pracy

na wysokości w ocenie ryzyka zawodowego dla stanowiska Mechanik. Brak aktualnych badań lekarskich

PRZYCZYNY LUDZKIE: Przyczyna bezpośrednia - Kontakt z betonową posadzką przy upadku z wysokości 1.5 m;

przyczyna pośrednia - Niewłaściwe metody wykonywania pracy - brak asekuracji dla utrzymania równowagi i eliminacji

możliwości upadku.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody):^{4), 5)}

Art. 207 § 1 Kodeksu pracy - nie zapewnienie przestrzegania w

zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, co wynika z braku odpowiednio zorganizowanego

stanowiska pracy powyżej 1.5 m od poziomu terenu (prace na wysokości), brak zapisów dotyczących bezpieczeństwa i

higieny przy pracach remontowych w stanowiskowej instrukcji Mechanik, brak identyfikacji zagrożeń

wynikających z pracy na wysokości w ocenie ryzyka zawodowego dla stanowiska Mechanik;

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody):⁴⁾

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):⁴⁾

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Pęknięcie podstawy czaszki, uraz kręgosłupa szyjnego.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST     NIE JEST⁶⁾

- wypadek przy pracy⁶⁾

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy⁶⁾

co uzasadnia się następująco:⁴⁾

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z pracą, co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

8. Rodzaj wypadku:⁶⁾ indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy⁴⁾

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Uzupełnić ocenę ryzyka zawodowego dla stanowiska "Mechanik" o zagrożenie upadku z wysokości.

3. Skierować pracownika na badania lekarskie po przyjściu ze zwolnienia lekarskiego.

4. Uzupełnić instrukcje o zapisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny przy pracach remontowych w stanowiskowej

instrukcji Mechanik.

5. Zapewnić pomost do prac na wysokości o lekkiej konstrukcji, umożliwiającej łatwe przemieszczanie, z

obarierowaniem zabezpieczającym przed upadkiem z wysokości.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Nowak                                      2) Anna Kowalska

czytelny podpis                                   czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-07-12

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowany / członek rodziny:⁶⁾

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE⁶⁾

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu)..

Piotr Wiśniewski                                2023-07-12               Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-07-12                            Andrzej Kowalski

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu:⁶⁾ 2023-07-12                             Piotr Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

1. Protokół wyjaśnień poszkodowanego.

2. Protokół informacji od świadka.

3. Dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

Warszawie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy. Z

powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

poszkodowanego pracownika.

1) Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego

i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6) Niepotrzebne skreślić.