Orzeczenie lekarskie

.........................................................................................

(Centrum Medyczne "Zdrowie")

Rodzaj badania lekarskiego:okresowe

ORZECZENIE LEKARSKIE NR 1234/2024wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia 20.03.2024.

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 55 § 1, art. 201 § 2, art. 230 § 1 i art. 231 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666), orzeka się, co następuje:

Jan Kowalski,

98051201234,

zamieszkały w ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa,

zatrudniony w Centrum Medyczne "Zdrowie" ul. Słoneczna 2, 01-001 Warszawa

na stanowisku Kierownik Działu Sprzedaży

ze względu na:▪ szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie (symbol 31);

stał się niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy.

W związku z powyższym konieczne jest przeniesienie do pracy na innym stanowisku na okres 3 miesięcy.

Uwagi lekarza: Zalecana praca w mniej stresującym środowisku.

Warszawa 24.03.2024 [PIECZĘĆ] [PODPIS]

Pouczenie:

1. Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

1) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę jednostki organizacyjnej, w której jest zatrudniony pracownik;

2) instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;

3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;

4) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

3. Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.

Symbole rodzaju orzeczenia:

31 − niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie

33 − niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na zagrożenie zdrowia młodocianego

34 − niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na podejrzenie powstania choroby zawodowej

35 − niezdolny do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na chorobę zawodową lub skutki wypadku przy pracy

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość.

***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.