Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane osobowe, forma odbioru, kopie dokumentacji, koszty, oświadczenie, pacjent, udostępnienie dokumentacji medycznej, wniosek
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jest niezbędny w przypadku, gdy pacjent potrzebuje uzyskać dostęp do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej przez placówkę medyczną. W dokumencie tym pacjent określa swoje dane osobowe oraz prosi o udostępnienie konkretnych informacji medycznych dotyczących jego historii zdrowia. Wniosek ten podlega weryfikacji pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych.
(Przychodnia Lekarska "Zdrowie")
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Dane osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji:
Imię i nazwisko: Anna Kowalska
Nr PESEL: 92051212345
Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
Numer telefonu kontaktowego: 555-123-456
Dane pacjenta, którego dokumentacja dotyczy:
(wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest inna osoba niż pacjent)
Imię i nazwisko: Jan Kowalski
Nr PESEL: 80031598765
Wnioskuję o:
– wydanie kopii dokumentacji medycznej w całości / w następującym zakresie*
01.01.2023 - 31.12.2023 (wskazać, w jakim zakresie – wszystkie karty);
– udostępnienie dokumentacji medycznej w innej formie* (wskazać,
w jakiej).
Rodzaj dokumentacji medycznej, której wniosek dotyczy:
– nazwa oddziału / poradni / pracowni: Przychodnia Lekarska "Zdrowie"
Oddział Chorób Wewnętrznych
– okres leczenia, którego dokumentacja dotyczy: 01.06.2023 - 15.06.2023
Dokumentację:
– odbiorę osobiście*,
– proszę wysłać na adres*: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa,
– odbierze osoba upoważniona, za okazaniem upoważnienia*.
Oświadczam, iż zobowiązuję się do poniesienia kosztów wykonania kopii dokumentacji
medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami.
* niepotrzebne skreślić
Warszawa, 15.10.2023
Anna Kowalska
Warszawa, 15.10.2023
Jan Nowak
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej jest kluczowym dokumentem uprawniającym pacjenta do dostępu do swoich informacji zdrowotnych. Po złożeniu wniosku, placówka medyczna ma obowiązek udostępnić pacjentowi kopię dokumentacji, z zastrzeżeniem przepisów dotyczących ochrony danych osobowych. Wniosek ten umożliwia pacjentowi lepsze zrozumienie swojego stanu zdrowia oraz skuteczniejszą współpracę z zespołem medycznym.