Wniosek o przyznanie kompensaty

Gdynia, dnia 24.03.2023 r.

Sąd Rejonowyw GdyniWydział I Cywilny

WNIOSEKo przyznanie kompensaty

1. Imię i nazwisko osoby uprawnionejJan Kowalski

2. Adres miejsca stałego pobytu osoby uprawnionejul. Morska 12/3, 81-001 Gdynia

3. Numer identyfikacyjny PESEL osoby uprawnionej87051201234

4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia czynu zabronionego stanowiącego podstawęubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutkówW dniu 15.01.2023 r. na ul. Starowiejskiej 23 w Gdyni zostałem napadnięty przezdwóch nieznanych sprawców, którzy dokonali na mnie przestępstwa rozboju.Sprawcy uderzając mnie metalowym elementem w szczękę, co spowodowało jejzłamanie w 2 miejscach oraz wybicie 4 zębów. Leczenie i rehabilitacja prowadzonaw ramach Narodowego Funduszu Zdrowia nie pozwoliła na pełne odzyskaniesprawności. Na leczenie w Centrum Medycznym "Zdrowie" niezbędne są dalszewydatki. Sprawcy przestępstwa nie zostali ustaleni, zaś przestępstwo zostałoumorzone w dniu 10.03.2023 r. z uwagi na niewykrycie sprawców przestępstwa.Śledztwo w tej sprawie prowadziła Komenda Miejska Policji w Gdyni pod sygnaturą1234/23.

5. Imię, nazwisko i ostatni adres miejsca stałego pobytu ofiary, która poniosła śmierć naskutek czynu zabronionego:Nie dotyczy.

6. Informacja o rodzaju i wysokości:- poniesionych kosztów leczenia w kwocie: 5000 zł.- poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie: nie dotyczy- utraconych zarobków w kwocie: nie dotyczy- utraconych innych środków utrzymania w kwocie: nie dotyczy

7. Oświadczam, że nie uzyskałem od sprawcy lub sprawców czynu zabronionego, z tytułuubezpieczenia ani ze środków pomocy społecznej pokrycia kosztów leczenia.

8. Wykaz dokumentów dołączonych do wnioskua) Postanowienie o umorzeniu śledztwab) Opinia biegłegoc) Pismo z NFZ o rodzaju świadczeń objętych ubezpieczeniem zdrowotnymd) Rachunki z Centrum Medycznym "Zdrowie"e) Kosztorys dalszego leczeniaf) Zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa

9. Zostałem uprzedzony, że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniuodszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców czynu zabronionego, z tytułuubezpieczenia lub ze środków pomocy społecznej grozi odpowiedzialność karna napodstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

Gdynia, dnia 24.03.2023 r. Jan Kowalski

POUCZENIE

Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacieprzysługującej ofiarom niektórych czynów zabronionych (Dz. U. z 2016 r. poz. 325) osoba,której przyznano kompensatę z naruszeniem przepisów ustawy jest obowiązana ją zwrócić.Kompensatę zwraca się w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania do jej zwrotu.Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwaprzysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.