Wniosek o wypłatę wyrównania

Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska

z dnia 15.07.2023 (Dz. U… poz….)

Załącznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 23.09.2022

O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW¹⁾

WNIOSEK O WYPŁATĘ WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 12AA UST. 1 USTAWY Z DNIA 12.10.2022 O SZCZEGÓLNYCH

ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. z 15.11.2022 poz. 2345, z późn. zm.),

zwanej dalej „ustawą”

¹ Elektrociepłownia Miejska Sp. z o.o.²⁾

² Elektrociepłownia Miejska Sp. z o.o.³⁾

³ 1234567890⁴⁾

⁴ ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

⁵ sekretariat@elektrocieplownia.pl⁵⁾

⁶ 01.01.2023 - 31.03.2023

⁷ 1234.56

⁸ 5678.90

tak/nie⁶⁾

Oświadczam, że Elektrociepłownia Miejska Sp. z o.o.

do otrzymania wyrównania nie skorzystało ze wsparcia, o którym

mowa w art. 4 ust. 2 ustawy.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie

fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia

06.07.1998 – Kodeks karny

¹⁰ 1234567.89 zł

¹¹ DK-W/2023/001

¹² Dodatkowe informacje

Dane dotyczące obliczenia kwoty wyrównania

Lp. ^{13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23}

   Energia elektryczna   01.01.2023 - 31.03.2023   150.00   200.00   175.00   180.00 zł/GJ   190.00 zł/GJ   200.00 zł/GJ   210.00 zł/GJ   1000.00 GJ

                 [układ:

                 01.01.2023−

                 31.03.2023]

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami ciepła, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 06.07.1998 – Kodeks karny

Jan Kowalski

Warszawa 24.07.2023

..............................

[PODPIS]

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Jan Kowalski

Warszawa 24.07.2023

..............................

[PODPIS]

Załączniki do wniosku

O b j a ś n i e n i a:

¹⁾ We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła

   ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika). Nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty ani jednostek.

²⁾ Nazwa przedsiębiorstwa energetycznego.

³⁾ Zgodnie z danymi ujawnionymi w KRS lub CEIDG.

⁴⁾ Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

⁵⁾ Należy podać tylko jeden adres e-mail.

⁶⁾ Niepotrzebne skreślić.

⁷⁾ W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku

   należy dołączyć prawidłowo poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.